Dott. Francesco Saverio Mari
Dott. Francesco Saverio Mari

Colecistectomia Laparoscopica

La colecistectomia è indicata in presenza di una calcolosi della colecisti sintomatica (del paziente che ha presentato almeno una colica biliare), di una poliposi della colecisti (presenza di polipi a livello della parete della colecisti) e del cancro della colecisti in stadio iniziale. La colecistectomia prevede l’ asportazione della colecisti e dei calcoli in essa contenuti: non e’ sufficiente asportare solo i calcoli lasciando in sede la colecisti poiché in questo casi i calcoli si riformerebbero nella totalità dei casi, essendo la conseguenza della malattia.

La colecistectomia è un intervento praticato sin dal 1881 ed è sempre stato uno degli interventi più frequentemente eseguiti nelle sale operatorie di tutto il mondo. Alla fine degli anni ottanta (1987) l’introduzione della chirurgia laparoscopica ha modificato l’approccio chirurgico alla colecistectomia, trasformando la via di accesso alla cavità addominale dalla classica incisione addominale a tre o quattro incisioni  di alcuni millimetri attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti per eseguire l’intervento.
L’intervento viene sempre eseguito in anestesia generale, dura circa un’ora e prevede una degenza postoperatoria di uno o due giorni se il decorso postoperatorio è regolare anche se in pazienti selezionati è possibile eseguire la colecistectomia laparoscopica in regime di Day Surgery con dimissione lo stesso giorno dell’intervento (Vedi colecistectomia laparoscopica in Day Surgery).

L’immediato periodo postoperatorio, tranne che per alcune piccole limitazioni dietetiche, non prevede nulla di particolare ed è caratterizzato da scarso dolore postoperatorio (se l’intervento è eseguito in laparoscopia). In casi particolari l’intervento non può essere eseguito in laparoscopia o richiede, dopo aver iniziato per via laparoscopica, la conversione della procedura a cielo aperto praticando la classica incisione addominale. In questi casi la degenza postoperatoria può prolungarsi di qualche giorno. Come per ogni intervento chirurgico, anche durante la colecistectomia possono verificarsi complicanze che devono essere conosciute dal paziente prima di sottoporsi ad intervento e che devono essere spiegate durante il colloquio preoperatorio tra chirurgo e paziente. L’incidenza di queste complicanze tuttavia è molto bassa.

L’indicazione alla colecistectomia in pazienti asintomatici nei quali il riscontro di calcoli è occasionale (esami diagnostici effettuati per altri motivi) è oggi controverso e discusso anche se esistono sottogruppi di pazienti (diabetici, pazienti a rischio, pazienti che vengono sottoposti ad altro intervento chirurgico per altre patologie..) nei quali l’indicazione può essere corretta.

Negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche innovative per ridurre ulteriormente l’invasività di questo intervento nella nostra divisione di chirurgia eseguiamo la colecistectomia laparoscopica anche attraverso un singolo accesso ombelicale (Colecistectomia SILS) o, nelle donne, attraverso un accesso trans-vaginale (Colecistectomia Transvaginale)

TECNICA CHIRURGICA

Il paziente viene posto in decubito supino, con arti inferiori abdotti, tra i quali si colloca il primo operatore. Il secondo e il terzo operatore si dispongono ai lati del letto operatorio.

La nostra tecnica chirurgica prevede l’utilizzo di soli 3 trocars operatori per ridurre il dolore postoperatorio e migliorare il risultato estetico. Si praticano quindi solo 3 incisioni, una da 10 mm nella cicatrice ombelicale e due di 5 mm al di sotto dello sterno e sul fianco destro.

La prima incisione a livello della cicatrice ombelicale permette l’inserimento della telecamera, il mantenimento del pneumoperitoneo (la cavità peritoneale viene distesa gonfiandola di anidride carbonica in modo da creare lo spazio per poter operare) ed al termine della procedura verrà anche utilizzato per l’estrazione della colecisti. Il secondo trocar al fianco destro servirà per l’introduzione di un ferro da presa per mobilizzare la colecisti ed il terzo trocar posizionato al di sotto dell’appendice xifoidea e servirà per introdurre di volta in volta gli strumenti di dissezione, coagulazione e la clippatrice.

Il paziente viene quindi posto in posizione ruotando il letto di circa 8-10° verso l’alto e di 5-7° in decubito laterale sinistro per allontanare i visceri addominali dal sito operatorio e per meglio esporre la regione della colecisti.

L'intervento prosegue quindi con l'incisione del peritoneo che ricopre l’infundibolo e il dotto cistico fino ad isolare completamente quest’ultimo e a renderne ben visibile l’intera circonferenza. Per fare questo è di solito necessario prima liberare le eventuali aderenze tra la colecisti ed gli organi vicini (duodeno, colon, omento ecc.)

Una volta isolato e ben preparato il dotto cistico questo viene chiuso con delle clip o con il dissettore ad ultrasuoni e quindi sezionato. Una volta sezionato il dotto cistico sarà l’arteria cistica ad essere chiusa con clip o con il dissettore ad ultrasuoni e sezionata. A volte è necessario sezionare prima l’arteria in modo da visualizzare meglio il dotto cistico e non rischiare di lesionare il coledoco.

Sezionato completamente il peduncolo bilio-vascolare si procede alla dissezione della colecisti dal letto epatico.

Una volta distaccata completamente la colecisti dal letto epatico si controlla l’emostasi (si coagulano eventuali fonti di sanguinamento). In questa fase è necessario effettuare un’emostasi completa del letto epatico, da verificare rispettivamente dopo ripetuti lavaggi ed aspirazione.

È quindi possibile rimuovere attraverso l’incisione ombelicale la colecisti aiutandosi se necessario con un apposito sacchetto. Se la colecisti contiene calcoli di grosse dimensioni è possibile aprirla a cavallo della cicatrice ombelicale ed estrarre i calcoli di grosse dimensioni fratturandoli con una pinza ad anelli senza il bisogno di allargare ulteriormente la ferita. In caso di interventi indaginosi per la flogosi dei tessuti è possibile posizionare in sede sottoepatica un drenaggio.

Gli strumenti vengono estratti sotto visione per controllare eventuali sanguinamenti dalle brecce dei trocars e si suturano le piccole ferite chirurgiche, chiudendo la fascia muscolare a livello ombelicale. Le suture cutanee solitamente lasciano cicatrici poco visibili.

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