Dott. Francesco Saverio Mari
Dott. Francesco Saverio Mari

Calcolosi della colecisti

 

La calcolosi della colecisti, nota anche come colelitiasi o calcolosi biliare è una malattia legata alla presenza di calcoli nella colecisti (cistifellea) o nei dotti biliari.

I calcoli biliari sono concrezioni che si formano quasi sempre nella colecisti dove possono rimanere per lunghi periodi aumentando di solito di volume senza dare sintomi particolari. Infatti la calcolosi della colecisti può restare silente per molti anni o provocare sintomi non specifici come vari disturbi digestivi. Presentandosi poi all’improvviso con una colica biliare caratterizzata da dolore molto intenso e può complicarsi con infiammazioni acute e croniche della colecisti. Talvolta questi calcoli, specie quelli di piccole dimensioni, possono migrare nel dotto cistico e quindi nella via biliare principale e causarne l’ostruzione, che di solito si manifesta con ittero e in alcuni casi con una pancreatite.

La terapia della calcolosi della colecisti prevede l’asportazione della colecisti con un intervento chirurgico che viene oggi eseguito in laparoscopia e prende il nome di Colecistectomia Laparoscopica

La diagnosi. L’ecografia è senza dubbio il modo più semplice, affidabile e meno costoso per diagnosticare la calcolosi della colecisti. Gli ultrasuoni ci mostrano, inoltre, le alterazioni della parete della colecisti delle colecistiti acute e croniche.
La calcolosi del coledoco può, invece, passare inosservata nel corso dell’esame ecografico a causa del gas intestinale che, talora, non ci permette di visualizzare i calcoli migrati. È possibile, invece, vedere molto bene la dilatazione dell’albero biliare che succede, quando i calcoli migrati ostruiscono il coledoco.

Nella diagnosi della calcolosi della colecisti, la TC è meno utile e più costosa, ma può farci vedere meglio i calcoli migrati nel coledoco.

Oggi, il metodo più efficace, tra quelli non invasivi, per identificale la presenza di calcoli nel coledoco è la Colangio-pancreatografia con Risonanza Magnetica (Colangio-RM). Si tratta, però, di un esame costoso da utilizzare solo se ci sono forti sospetti di coledocolitiasi.

La storia clinica. La calcolosi della colecisti può decorrere attraverso quattro fasi successive:

1. La formazione dei calcoli

2. La fase asintomatica

3. La fase delle coliche biliari

4. La fase delle complicanze

1. La formazione dei calcoli

I calcoli biliari sono pietruzze più o meno grandi e più o meno dure e si possono formare in qualsiasi punto dell’albero biliare, ma più frequentemente nella colecisti. Essi derivano dalle sostanze contenute nella bile che essendo molto concentrate stentano a rimanere sciolte. Nella colecisti la bile è ancor più concentrata, per il riassorbimento dell’acqua e, in particolari condizioni, queste sostanze possono precipitare e restare imprigionate nel muco prodotto dal rivestimento interno della colecisti, con cui si mescolano a formare una specie di fanghiglia. Con il passar del tempo, il fango s’ispessisce e si formano piccoli depositi che si accrescono e formano i calcoli.

Nei Paesi occidentali prevalgono i calcoli di colesterolo (dove il colesterolo rappresenta almeno il 50% del contenuto). Oltre al colesterolo, in tutti i calcoli è comunque dimostrabile la presenza di vari altri componenti: fosfati, carbonato di calcio, bilirubinato, acido palmitico, fosfolipidi, glicoproteine e mucopolisaccaridi.

Solo nel 20% dei casi i calcoli biliari contengono colesterolo per meno di un terzo e sono prevalentemente formati da fosfato e carbonato di calcio: vengono chiamati calcoli pigmentari.

In certi casi i calcoli sono formati da bilirubina come accade in pazienti con malattie emolitiche in cui c’è un’eccessiva distruzione dei globuli rossi e, di conseguenza, un’esagerata produzione di bilirubina. 

Fattori che aumentano la probabilità di formare, calcoli sono:

L’obesità

Il diabete mellito di tipo 2 o insulino-resistente

L’aumento di colesterolo nel sangue

Le gravidanze, le donne che hanno avuto numerose gravidanze hanno un maggior rischio di sviluppare calcoli di colesterolo. Probabilmente la maggior produzione di progesterone che avviene in gravidanza causa un prolungato ristagno di bile nella cistifellea perché quest’ormone riduce la contrazione dei muscoli della colecisti.

L’uso degli estrogeni contenuti nei contraccettivi o nei farmaci per la cura del tumore della prostata e dei fibrati, farmaci che curano l’eccesso di colesterolo nel sangue e ne aumentano l’eliminazione nella bile, è collegato con un più alto rischio di calcoli.

L’ereditarietà, molti geni sono responsabili dell’aumento del rischio di sviluppare calcoli biliari.

Anche il digiuno prolungato o le che portano ad una rapida perdita di peso possono, ostacolando lo svuotamento della colecisti, portare alla formazione dei calcoli.

2. La fase asintomatica

Nella fase iniziale la presenza di calcoli nella colecisti non provoca una sintomatologia specifica e molto spesso il paziente scopre di avere i calcoli, casualmente in occasione di altre indagini radiologiche come l’ecografia addominale o talvolta sottoponendosi ad una TC. Molti pazienti lamentano sintomi non specifici legati a periodici o costanti disturbi della digestione come eruttazioni, bruciore di stomaco, gonfiore di pancia, doloretti addominali insistenti, digestione laboriosa, flatulenza, cioè eccessiva produzione di gas addominale, stipsi o diarrea. Ogni anno circa l’1-2 % di questi pazienti andrà incontro ad una colica biliare o ad una delle sue complicanze, la calcolosi diventerà cioè sintomatica. È bene ricordare che ci sono persone in cui la presenza dei calcoli non darà mai alcun fastidio ma rappresentano statisticamente solo una piccola parte.

3. La fase delle coliche biliari

Alcuni pazienti affetti dalla calcolosi della colecisti hanno periodicamente o saltuariamente degli episodi di dolore addominale violento chiamate coliche bilirari. Questo dolore che ha di solito i caratteri di un dolore tipo colico (acuto, che inizia, aumenta di intensità e va poi a ridursi per riprendere dopo poco) localizzato a livello della regione del fegato (ipocondrio destro) e talvolta dello stomaco (epigastrio). Spesso questo dolore è irradiato anche al dorso, soprattutto a livello della scapola destra.

Questa sintomatologia si accompagna a volte con nausea e con vomito ed ha una durata di alcune ore.

Dopo una fase acuta la sintomatologia può scomparire e possono passare anche mesi od anni prima di riavere un’altra colica. Dopo la prima colica biliare sarebbe preferibile consultare un chirurgo per valutare l’opportunità di sottoporsi all’asportazione della colecisti (Colecistectomia Laparoscopica).

4. La fase delle complicanze

La presenza dei calcoli all’interno della colecisti può portare ad alcune complicanze:

La colecistite

Il cancro della colecisti

La sindrome di Mirizzi

Calcolosi del coledoco

La colecistite

La colecistite acuta, un infiammazione della colecisti legata alla distensione della colecisti per l’ostruzione del dotto cistico da parte di uno o più calcoli. In alcuni casi la bile, contaminata da batteri d’origine intestinale, s’infetta e si trasforma in pus (empiema della colecisti), in questo caso le pareti della colecisti possono anche perforarsi ed il materiale infetto può liberarsi all’interno dell’addome e portare ad una peritonite. La colecistite acuta è un’urgenza chirurgica e richiede un immediato ricovero in ospedale.

La colecistite cronica, è una condizione in cui ripetuti episodi di colecistite acuta di modesta intensità portano ad un ispessimento ed indurimento delle pareti della colecisti che perde così la sua funzione di serbatoio e la capacità di riempirsi e svuotarsi. Nei casi estremi la colecisti si mostra avvizzita e aderente agli organi vicini.

In presenza di una colecistite è sicuramente indicato il trattamento chirurgico con Colecistectomia Laparoscopica

Il cancro della colecisti

Fortunatamente molto raro, si associa spesso alla presenza di calcoli e colecistite cronica. Sia chiaro, però, che mentre il tumore si associa spesso ai calcoli, solo una piccolissima frazione dei pazienti con calcoli e colecistite sviluppa questo tumore. Talora è accidentalmente scoperto in una fase iniziale in pazienti operati per calcolosi. Queste persone con malattia iniziale hanno di solito buone probabilità di esser guariti dalla semplice asportazione della colecisti. Il tumore della colecisti ha la tendenza ad invadere le strutture adiacenti che sono il fegato, la via biliare principale (il coledoco), il duodeno e/o il colon trasverso.

Tipica è inoltre la diffusione del tumore ai linfonodi, al tessuto linfatico e a quello perineurale (i tessuti che rivestono i vasi che arrivano al fegato).
Successivamente il tumore diffonde attraverso il sangue (via ematica) al resto del corpo.

Purtroppo il tumore della colecisti viene spesso diagnosticato in uno stadio di diffusione, locale o sistemica, troppo avanzata.

La terapia del cancro della colecisti prevede quando possibile un intervento chirurgico resettivo che può prevedere l’asportazione della sola colecisti nello stadio iniziale ed arrivare fino all’asportazione di alcuni segmenti epatici (IV a, V, VI a) o di tutta la metà destra del fegato (epatectomia destra allargata) e della via biliare.

La sindrome di Mirizzi

Un grosso calcolo della colecisti può erodere la parete della colecisti e in seguito quella dell’intestino che, a causa dell’infiammazione, si è nel frattempo incollato alla colecisti. Si forma in tal modo un’anomala comunicazione tra colecisti ed intestino che i medici chiamano fistola biliare . Si tratta di una condizione grave perché il materiale fecale dell’intestino contamina la bile e l’infezione si può estendere al fegato. Inoltre il calcolo può migrare nell’intestino e se è molto grosso può causare un’ostruzione intestinale che richiede un immediato intervento chirurgico

Calcolosi del coledoco

La calcolosi del coledoco solitamente è legata alla migrazione dei calcoli dalla colecisti.Spinto dalle contrazioni della colecisti, un calcolo può passare nel coledoco e aprire la strada, per così dire, alla migrazione d’altri calcoli. Il passaggio di uno o più calcoli nel coledoco causa dolore del tutto simile ad una banale colica. Se i calcoli si bloccano a livello del coledoco si può avere oltre alla colica biliare anche ittero, colangite e pancreatite.

La diagnosi di calcolosi del coledoco è solitamente clinico-radiologica. Il rialzo nel sangue degli enzimi di stasi biliari (gamma-GT e Fosfatasi Alcalina) associati o meno alla presenza di una delle complicanze appena descritte deve far sempre sospettare la presenza di calcoli nel coledoco. L’ecografia epatica e nei casi più difficili la Colangio-RM sono quasi sempre sufficienti per identificare eventuali calcoli nella via biliare. L’utilizzo della CPRE a fini diagnostici è oramai indicato in rarissimi casi particolari.

Ottimo è il potenziale diagnostico della Colangiografia Intraoperatoria, esame eseguito mediante l’introduzione, durante la colecistectomia, di mezzo di contrasto (liquido opaco ai raggi X) nell’albero biliare attraverso il dotto cistico. Utilizzando una macchina a raggi X è così possibile identificare i difetti di riempimento della via biliare e quindi identificare i calcoli. Questo esame permette di identificare anche calcoli al di sotto dei 5 mm che a volte sfuggono al potere risolutivo della Risonanza Magnetica. Vista la necessità di utilizzare i raggi X e le possibili, anche se rare, complicanze questo esame non viene eseguito routinariamente durante tutte le colecistectomie ma solo nei pazienti a rischio di coledocolitiasi asintomatica.

La metodica diagnostica con il miglior potere risolutivo è oggi l’Eco-endoscopia che si esegue mediante un particolare strumento endoscopico dotato di una sonda ecografica in punta. Raggiunto endoscopicamente il duodeno è possibile valutare ecograficamente la via biliare in maniera molto nitida vista la vicinanza e l’assenza di altri tessuti (come muscoli e grasso) che possono creare disturbi.

Il trattamento della calcolosi del coledoco solitamente prevede l’esecuzione di una colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (CPRE o ERCP). Questa è una procedura invasiva che si esegue mediante l’utilizzo di un particolare gastroscopio a visione laterale che consente di iniettare un mezzo di contrasto nella via biliare e di identificare e rimuovere eventuali calcoli

Quando i calcoli sono identificati durante l’intervento di colecistectomia laparoscopica e sono di dimensioni al di sotto dei 6 mm è possibile eseguire la bonifica della via biliare in laparoscopia mediante l’utilizzo di un apposito strumento, il Coledocoscopio o mediante un approccio trans-cistico utilizzando una tecnica mutuata dalla CPRE che prevede la dilatazione pneumatica della papilla e il lavaggio a pressione della via biliare (vedi Tecnica originale per il trattamento della calcolosi del coledoco asintomatica identificata durante colecistectomia)

Le complicanze.

Ittero.È molto difficile che a questo punto i calcoli dal coledoco possano passare nell’intestino perché la parte finale del coledoco è piuttosto stretta e provvista di uno sfintere.

Così i calcoli migrati dalla colecisti nel coledoco restano in questo condotto e ne causano frequentemente l’ostruzione totale. La bile non potendo più fluire nell’intestino, perché i calcoli agiscono da tappo, ristagna nell’albero biliare del fegato, è riassorbita dal sangue e colora di giallo la pelle e gli occhi del paziente; questa condizione è chiamata “ittero da ristagno di bile”. Questo tipo d’ittero si accompagna ad emissione di urine molto scure, feci scolorite e prurito intenso.

Infezione delle vie biliari (Colangiti).Il ristagno della bile favorisce l’infezione batterica. In altre parole la bile ferma diventa un ottimo terreno per lo sviluppo di batteri. Si tratta di infezioni piuttosto serie che sono caratterizzate da febbre elevatissima, che sale rapidamente in pochi minuti e si accompagna a brividi violenti che scuotono l’intero corpo del paziente.

Pancreatite acuta.I calcoli migrati, specie se incastrati nella parte terminale del coledoco, possono favorire il passaggio di bile nel condotto pancreatico e scatenare un attacco di pancreatite acuta. La pancreatite acuta rappresenta una patologia potenzialmente molto grave se non trattata tempestivamente.

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