Dott. Francesco Saverio Mari
Dott. Francesco Saverio Mari

Cancro del Colon - Retto

Il tratto terminale dell’intestino (intestino crasso) è costituito dal colon e dal retto. Il tumore del colon-retto è dovuto alla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa che riveste questo tratto. Si preferisce dividere questi tumori in neoplasie del colon e neoplasie del retto poiché anche se condividono la gran parte dei meccanismi patogenetici ed i fattori di rischio essi si presentano con quadri clinici differenti e soprattutto richiedono percorsi diagnostico terapeutici distinti.

Nei Paesi occidentali (dove è più diffuso) il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell'uomo.  

In Italia l’incidenza di questo tumore è di oltre 30.000 casi all’anno con un aumento della frequenza a partire dai 60 anni ed il picco massimo tra i 75 e gli 80 anni. Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti da questo tumore e non vi sono differenze neanche nel tasso di mortalità che negli ultimi anni si è però abbassato anche grazie alla diagnosi precoce ed al miglioramento dei percorsi terapeutici.

Le sedi più colpite sono il sigma ed il retto che da sole rappresentano oltre il 50% delle localizzazioni seguite dal colon ascendente, colpito in un quarto dei casi, mentre colon discendente e trasverso sono molto più rare.

Fattori di rischio per questi tumori sono:

L'alimentazione. Una dieta ad alto contenuto calorico e di grassi animali con un ridotto apporto di fibre è associata a un aumento di incidenza di cancro colon-rettale mentre una dieta ricca di fibre vegetali sembrerebbe associata ad una minore incidenza di tumori intestinali

L’ereditarietà. Vi è un aumento del rischio di sviluppare il cancro del colon-retto nei consanguinei di pazienti affetti, infatti è possibile ereditare delle “caratteristiche genetiche” che predispongano al tumore del colon-retto. Vi sono poi delle vere e proprie malattie a trasmissione familiare che aumentano notevolmente il rischio di sviluppare il cancro del colon-retto come le poliposi adenomatose familiari (FAP), la sindrome di Gardner, la sindrome di Turcot o la carcinosi ereditaria non poliposica (HNPCC o sindrome di Lynch).

L’età. Come per la maggior parte dei tumori anche il cancro del colon-retto colpisce prevalentemente l’età anziana con un aumento dell’incidenza progressivo con lì aumentare dell’età a partire dai 60 anni. Questo dato è molto importante è va ricordato perché è sempre più frequente, oggi, il riscontro di tumori colon-rettali in pazienti ultra ottantenni che hanno interrotto la sorveglianza preventiva perché ritenuti oramai “fuori pericolo”. 

La presenza di formazioni polipoidi del colon e del retto.La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione maligna di polipi, piccole escrescenze benigne della parete interna del colon e del retto, legate alla proliferazione delle cellule della mucosa intestinale. Non tutti i polipi intestinali rappresentano lesioni precancerose, infatti solo i polipi adenomatosi hanno la capacità  di trasformasi in neoplasia maligna, mentre polipi iperplastici (detti anche infiammatori) ed amartromatosi (o di Peutz-Jeghers) hanno una probabilità quasi nulla di sviluppare tumori. La probabilità che un polipo adenomatoso evolva verso una forma neoplastica è, di solito, in relazione alle sue dimensioni (inferiore al 2% sotto i 1,5 cm; 2-10% tra 1,5 e 2,5 cm e 10% sopra i 2,5 cm). Il processo di trasformazione da polipo a cancro solitamente impiega diversi anni per la completa trasformazione.

Malattie croniche infiammatorie intestinali. Il Morbo di Crohn e la Retto-Colite Ulcerosa espongono i soggetti affetti ad un rischio aumentato di sviluppare lesioni neoplastiche del colon e del retto rispetto alla popolazione sana.

Prevenzione

La prevenzione e la diagnosi precoce appaiono particolarmente importanti nella cura di questo tipo di tumore, contribuendo alla riduzione dei tassi di incidenza e mortalità.

La caratteristica trasformazione polipo-cancro di questo tumore apre ampi spazi alla possibile prevenzione di queste malattie attraverso l’eradicazione dei polipi. La colonscopia è importantissima perché, oltre alla diagnosi, permette di individuare e di asportare, endoscopicamente, i polipi, interrompendo la sequenza polipo-cancro; ottenendo prevenzione, diagnosi e terapia. È per questo che ogni cittadino, soprattutto in presenza di consanguinei ammalati di cancro del colon-retto, dovrebbe eseguire almeno una colonscopia ogni 10 anni a partire dal cinquantesimo anno di vita.

Il valore diagnostico del sangue occulto nelle feci è molto scarso (sensibilità intorno al 60%) e dovrebbe rappresentare unicamente uno strumento per lo screening di massa. Proprio per la sua bassa sensibilità (uno studio condotto su oltre 20.000 pazienti ha dimostrato che circa il 20% dei pazienti con cancro del colon avevano negativa la ricerca del sangue occulto nelle feci - Morikawa et al. Gastroenterology 2005;129:422-42) questo esame non andrebbe prescritto, se non in associazione alla colonscopia, come esame diagnostico in presenza di sintomi da possibile neoplasia colo-rettale.

Il National Cancer Institute americano ha suggerito delle linee guida di comportamento al fine di prevenire il rischio di sviluppare il carcinoma del colon-retto:

  1. Modificare la dieta (aumentando il consumo di  frutta e verdura, riducendo l’assunzione di grassi al 30% delle calorie totali, di alcolici ed in genere di cibi salati, conservati o affumicati).
  2. Combattere l’obesità ed eseguire attività fisica.
  3. Sottoporsi a Colonscopia ogni 5 anni a partire dai 50 anni od in presenza di fattori di rischio ereditari dai 40 anni.

Cancro del Colon

Quadro clinico. Nella maggior parte dei casi i polipi del colon non danno sintomi (solo nel 5 % dei casi possono dar luogo a piccole perdite di sangue identificabili solo con la ricerca del sangue occulto nelle feci). 

In presenza di un cancro del colon i sintomi possono essere molto variabili e sono legati alla sede e soprattutto all’estensione del tumore. Purtroppo, il cancro del colon diviene sintomatico quando il tumore è talmente grande da creare difficoltà al regolare transito delle feci. In presenza di una voluminosa neoplasia del colon destro solitamente si assiste a fenomeni di diarrea alternati a stipsi (alvo alterno), al contrario in presenza di una lesione del colon discendente o del sigma è frequente la stipsi ingravescente fino ad arrivare all’occlusione intestinale. Oggi, è ancora molto frequente la diagnosi di cancro del colon in pazienti anziani che si presentano in pronto soccorso con un occlusione intestinale.

Il sanguinamento, frequente nelle neoplasie coliche, è spesso celato dalla sua commistione con le feci  soprattutto se origina da una lesione del colon destro o del trasverso. Un sanguinamento rosso vivo dal retto in occasione dell’evacuazione  può essere spia di una neoplasia del retto, del sigma o del colon discendente e dovrebbe rappresentare un importante campanello di allarme che deve spingere il soggetto a sottoporsi ad una colonscopia.  Purtroppo troppo spesso questo sintomo viene banalizzato e ricondotto ad un sanguinamento delle emorroidi soprattutto in presenza di una malattia emorroidaria evidente con un conseguente allungamento dei tempi di diagnosi che porta a gravi ripercussioni sulla possibilità di cura di queste malattie.

Vi sono poi dei sintomi aspecifici che dovrebbero far sospettare una neoplasia del colon soprattutto in presenza di uno o più fattori di rischio. Questi sintomi aspecifici sono: stanchezza, eccessiva affaticabilità, inappetenza, dimagrimento e soprattutto anemia.

 

Terapia del Cancro del Colon

Una volta posta diagnosi di cancro del colon è necessario stadiare la malattia in modo tale da poter programmare il corretto percorso terapeutico. La stadiazione consiste nella determinazione dell’estensione del tumore basata su un sistema di classificazione detto TNM, che valuta l’infiltrazione da parte del tumore della parete del colon (T), dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi (M).

La stadiazione delle neoplasie del colon viene solitamente eseguita attraverso l’esecuzione di una TC total body o TC torace-addome e pelvi al fine di evidenziare eventuali metastasi a distanza (fegato, polmoni, cervello, ossa).

Un ecografia epatica può essere molto utile nello studio delle metastasi da colon-retto come pure il classico RX torace.

L’utilità di altri esami come la Risonanza Magnetica Addomino-Pelvica, la TC-PET e la Scintigrafia Ossea per la stadiazione delle neoplasie del colon è da valutare caso per caso.

La determinazione dei markers tumorali nel sangue (nel colon vengono utilizzati il CEA ed il Ca 19-9; utile può essere anche il Ca 15.3) non serve nella stadiazione del tumore ma va sempre eseguita prima del trattamento perché avrà un utilità nella valutazione dell’efficacia della terapia e soprattutto nella sorveglianza post-trattamento.

La terapia ottimale del cancro del colon è ovviamente l’asportazione chirurgica del tumore che può essere associata a seconda della stadiazione del tumore alla chemioterapia. Purtroppo la chirurgia non rappresenta, sempre, la “migliore opzione terapeutica”, come ad esempio in presenza di multiple metastasi epatiche in presenza di un tumore non occludente in cui è preferibile iniziare il percorso terapeutico con la chemioterapia riservando alla chirurgia uno spazio in relazione alla risposta alla terapia medica.

La terapia chirurgica del cancro del colon prevede l’asportazione del tratto colico sede del tumore assieme ad i vasi ed i linfonodi tributari di quella regione. A seconda della sede del tumore si parlerà quindi di emicolectomia destra (per i tumori del colon destro e del cieco), emicolectomia dx allargata al trasverso (per i tumori della flessura destra e del trasverso prossimale), resezione colica segmentaria o atipica (per i tumori del colon trasverso e della flessura sinistra), emicolectomia sinistra (per i tumori del colon sinistro o del sigma) e resezione anteriore del retto (per i tumori del sima distale). (vedi approfondimento sulle resezioni del colon)

Oggi è possibile eseguire tutti questi interventi con tecnica laparoscopica (cioè mediante la creazione di 3-5 piccole incisioni attraverso le quali vengono inseriti ferri chirurgici miniaturizzati ed una telecamera) con gli stessi identici risultati dal punto di vista della cura del tumore rispetto alla chirurgia tradizionale. La chirurgia laparoscopica, grazie all’assenza dell’ampia incisione chirurgica, ha il vantaggio di ridurre il dolore post-operatorio, di ridurre i tempi di ripresa funzionale dell’intestino, di ridurre i tempi di allettamento del paziente migliorando notevolmente la durata e la qualità del post-operatorio. Purtroppo, però, non è sempre possibile eseguire una resezione del colon per via laparoscopica soprattutto in presenza di tumori molto voluminosi o di un occlusione intestinale.

Cancro del Retto

Quadro clinico. Nella maggior parte dei casi i polipi del retto danno scarsi sintomi e solo dopo aver raggiunto maggiori dimensioni si manifestano con sintomi aspecifici (sanguinamento dal retto, dolore, senso di ingombro nel retto, difficoltà all’evacuazione) Questi sintomi sono spesso sfumati e purtroppo spesso vengono confusi con altre patologie proctologiche come emorroidi o ragadi anali. Per questo oggi, è ancora molto frequente la diagnosi di cancro del retto in pazienti anziani che si presentano in pronto soccorso con un occlusione intestinale o un forte sanguinamento rettale.

Il sanguinamento rosso vivo dal retto in occasione dell’evacuazione deve essere preso molto seriamente soprattutto dopo i cinquant’anni e dovrebbe essere sempre indagato con una visita specialistica e se necessario con una colonscopia.

Vi sono poi dei sintomi aspecifici che dovrebbero far sospettare una neoplasia del colon soprattutto in presenza di uno o più fattori di rischio. Questi sintomi aspecifici sono: stanchezza, eccessiva affaticabilità, inappetenza, dimagrimento e soprattutto anemia.

 

Diagnosi. La diagnosi di cancro del retto viene eseguita prevalentemente attraverso la Colonscopia che consente oltre ad identificare la neoformazione anche di eseguire biopsie per identificare la presenza di cellule neoplastiche. Anche se i tumori del retto si sviluppano nell’ultimo tratto dell’intestino è sempre necessario eseguire una colonscopia totale in modo da escludere la presenza di eventuali altri tumori sincroni nel colon.

La Colonscopia Virtuale o Colografia-TC   (esame radiologico condotto attraverso la TAC) trova indicazione per la valutazione del colon solo nei tumori molto voluminosi del retto che chiudono il lume intestinale e non consentono la progressione dello strumento durante la colonscopia.

Il Clisma Opaco con doppio mezzo di contrasto (esame condotto sotto guida radiologica tradizionale) ha oggi perso completamente la sua utilità nella diagnostica dei tumori del retto a causa della sua scarsa sensibilità.

Terapia del Cancro del Retto

Una volta posta diagnosi di cancro del retto è necessario stadiare la malattia in modo tale da poter programmare il corretto percorso terapeutico. La stadiazione consiste nella determinazione dell’estensione del tumore basata su un sistema di classificazione detto TNM, che valuta l’infiltrazione da parte del tumore della parete del colon (T), dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi (M).

La stadiazione delle neoplasie del retto viene solitamente eseguita attraverso l’esecuzione di una TC total body o TC torace-addome e pelvi al fine di evidenziare eventuali metastasi a distanza (fegato, polmoni, cervello, ossa).

Un ecografia epatica può essere molto utile nello studio delle metastasi da colon-retto come pure il classico RX torace.

L’estensione locale dei tumori del retto oltre che con la TC viene studiata anche con l’Ecografia Trans-Rettale o Trans-Anale e con la Risonanza Magnetica. Questi due ultimi esami hanno una maggiore risoluzione e consentono una più precisa determinazione dell’estensione locale dei tumori del retto. L’Ecografia Trans-Rettale è considerata la tecnica gold standard per la stadiazione  dell’estensione locale delle neoplasie del retto con un’accuratezza diagnostica del 94-96 %.

L’utilità di altri esami come la TC-PET e la Scintigrafia Ossea per la stadiazione delle neoplasie del retto è da valutare caso per caso.

La determinazione dei markers tumorali nel sangue (nel retto vengono utilizzati il CEA ed il Ca 19-9; utile può essere anche il Ca 15.3) non serve nella stadiazione del tumore ma va sempre eseguita prima del trattamento perché avrà un utilità nella valutazione dell’efficacia della terapia e soprattutto nella sorveglianza post-trattamento.

La terapia ottimale del cancro del retto è ovviamente l’asportazione chirurgica del tratto di retto interessato dal tumore. Negli ultimi trent’anni la terapia del cancro del retto ha subito una importante evoluzione grazie all’introduzione della terapia Neoadiuvante, una terapia combinata che prevede un protocollo di radioterapia e chemioterapia che viene effettuato prima dell’intervento chirurgico. La finalità della terapia neoadiuvante, che però trova indicazione solo nei tumori del retto extraperitoneale o sottoperitoneale (gli ultimi 15 centimetri circa), è quella di ottenere una riduzione del volume del tumore e quindi della sua invasione locale (downstaging e downsizing). La riduzione del volume del tumore semplifica il gesto chirurgico consentendo di ottenere migliori risultati sia in termini di risultato terapeutico (riduce il rischio di lasciare cellule tumorali in sede) che di risultato estetico-funzionale aumentando notevolmente le possibilità di salvare l’ano nei tumori più bassi.

La terapia chirurgica del cancro del retto prevede l’asportazione del retto assieme al tessuto grasso che lo circonda chiamato mesoretto che al suo interno contiene vasi e linfonodi. Questo consente di ridurre notevolmente il rischio di recidive locali. (vedi approfondimento sulla resezione del retto)

Oggi è possibile eseguire la resezione del retto con tecnica laparoscopica (cioè mediante la creazione di 3-5 piccole incisioni attraverso le quali vengono inseriti ferri chirurgici miniaturizzati ed una telecamera) con gli stessi identici risultati dal punto di vista della cura del tumore rispetto alla chirurgia tradizionale. La chirurgia laparoscopica, grazie all’assenza dell’ampia incisione chirurgica, ha il vantaggio di ridurre il dolore post-operatorio, di ridurre i tempi di ripresa funzionale dell’intestino e di allettamento del paziente migliorando notevolmente la durata e la qualità del post-operatorio. Purtroppo, però, non è sempre possibile eseguire una resezione del retto per via laparoscopica soprattutto in presenza di tumori molto voluminosi o di un occlusione intestinale. 

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