Dott. Francesco Saverio Mari
Dott. Francesco Saverio Mari

Malattia Emorroidaria

Le emorroidi sono cuscinetti vascolari situati nel canale anale che con la  loro presenza contribuiscono al mantenimento della continenza, gonfiandosi e sgonfiandosi a seconda della situazione.

Il tessuto vascolare (“angiocavernoso”) è sostenuto da tralci di tessuto connettivo elastico e muscolare ed è suddiviso in 2 plessi principali: il plesso emorroidario interno (al di sopra della linea dentata) ed il plesso emorroidario esterno (al di sotto della linea dentata). [Fig. 1]

Le emorroidi sono quindi dei rigonfiamenti venosi presenti all’interno del canale anale di tutte le persone, il termine “emorroidi” viene quindi utilizzato impropriamente per descrivere una circostanza patologica in cui i vasi  emorroidali si dilatano eccessivamente formando varici e nei casi più avanzati prolassando verso l’esterno. In questo caso è più corretto parlare di Malattia Emorroidaria. [Fig. 2]

Oggi le moderne conoscenze ci hanno permesso di identificare alla base della patologia emorroidaria un cedimento delle strutture di sostegno connettivali e muscolari causando dapprima una dilatazione dei plessi venosi e quindi uno scivolamento verso l’esterno della mucosa retto-anale e del tessuto emorroidario (Prolasso Muco-Emorroidario). [Fig. 3]

Il prolasso muco-emorroidario viene comunemente classificato in 4 gradi : [Fig. 4]

I grado: ectasie vascolari del canale anale

II grado: prolasso emorroidario riducibile spontaneamente al termine della defecazione

III grado: prolasso emorroidario riducibile manualmente dopo la defecazione

IV grado: prolasso emorroidario non più riducibile e permanentemente esteriorizzato

Alla base di queste alterazioni vi sono predisposizioni genetiche influenzate dallo stile di vita e da altri fattori contribuenti come l’aumento della pressione all’interno dell’addome (gravidanza, obesità, stipsi, sforzi fisici reiterati) o il trauma dei tessuti legato a stitichezza(con feci dure o voluminose), diarrea cronica (altamente irritante perché "acida"), alimentazione irritante(cioccolata , peperoncino, spezie, superalcolici, vino rosso, birra, menta), assunzione di farmaci ( antibiotici, ormoni, pillola anticoncezionale). Particolari momenti del ciclo mestruale possono facilitare l'insorgenza di crisi emorroidarie (ovulazione, mestruazione).

Le emorroidi costituiscono la patologia anale più frequente, tanto che si stima colpiscano almeno una volta nella vita circa il 90% della popolazione. 

Come prevenire la malattia emorroidaria ?

Partendo dal presupposto che la patologia emorroidaria ha un importante componente genetica (“familiare”) vi sono comunque, come già detto, fattori favorenti che ne accelerano la comparsa o l’evoluzione ed è proprio modificando il proprio stile di vita in modo da evitare questi fattori che si può rallentare l’insorgenza della malattia.

Una vita sedentaria, l’assenza di sport, una alimentazione povera di fibre e di acqua, lo stare per molto tempo seduti o in piedi, il sollevare oggetti pesanti, il non assecondare con tempestività lo stimolo di defecare o lo stare molto tempo sul water, la mancanza di igiene ed una dieta con eccessivo consumo di cibi e salse piccanti, superalcolici, vino rosso, birra, grassi animali, crostacei, formaggi stagionati, insaccati, spezie, affumicati, sono tutte cause e fattori che concorrono all’insorgenza ed all’aggravamento della malattia emorroidaria.

Dovrebbe quindi essere evidente cosa fare e soprattutto cosa non fare per cercare di prevenire la patologia emorroidaria. È perciò importante notare che conservare più a lungo possibile un fisico tonico, sano e asciutto facendo sport e seguendo una equilibrata alimentazione e giuste regole igienico-comportamentali aiuti implicitamente ad allontanare il rischio di crisi emorroidarie.

Diagnosi

Come sottolineato in precedenza solo il consulto con il medico può far porre diagnosi di malattia emorroidaria.

La semplice visita associata ad ano o retto-scopia può essere sufficiente per diagnosticare la presenza di una patologia emorroidaria. Talvolta può essere necessario un approfondimento diagnostico ad esempio con una Rettosigmoidocolonscopia (RSCS), un’ecografia endorettale od una manometria anorettale. 

 

Trattamento

Terapia dietetico-comportamentale

La terapia dietetico comportamentale deve mirare a modificare le abitudini e lo stile di vita in modo da eliminare i fattori favorenti le crisi emorroidarie e migliorare la sintomatologia.

Modifiche alimentari

  • Dieta ricca di acqua e fibre per regolarizzare l’intestino (associando se necessario blandi lassativi).
  • Eliminare cibi “irritanti” (cioccolata , peperoncino, spezie, superalcolici, vino rosso, birra, menta).

 

Modifiche comportamentali

  • Fare attività fisica od anche lunghe passeggiate
  • Dedicare del tempo al mattino per andare di corpo
  • Assumere una posizione più fisiologica per andare di corpo con le ginocchia sollevate e le gambe flesse sull’addome utilizzando un rialzo da posizionare sotto i piedi [Fig. 5]

Terapia medica-lenitiva

La terapia medica in caso di crisi emorroidarie deve essere mirata al trattamento dell’infiammazione (anti-infiammatori specifici), al miglioramento del tono vascolare (flavonoidi, ruscogenine), alla risoluzione degli episodi di sanguinamento (antiemorragici, flavonoidi, ruscogenine), prurito (saponi specifici, creme lenitive) e del dolore (antidolorifici, antiinfiammatori).

 

Terapia Chirurgica Ambulatoriale

Scleroterapia

Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di emorroidi di I grado. Va bene solo per emorroidi non prolassanti. Mediante l’ausilio di un anoscopio si iniettano sostanze ad azione sclerosante che determinano un’infiammazione nella sede dell’iniezione con conseguente fibrosi attorno al peduncolo vascolare che irrobustisce la mucosa e ne permette la sua fissazione alla muscolatura sottostante, riducendo la tendenza al prolasso.
Questa tecnica ha indicazioni limitate e non rappresenta un alternativa alle tecniche chirurgiche tradizionali. [Fig. 6]

Legatura elastica

Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di emorroidi di I e II grado. Ha lo scopo di ridurre l’apporto vascolare interrompendo i vasi efferenti e di ridurre le dimensioni del gavocciolo creando nel contempo una fibrosi nel punto di legatura che porta a retrarre la mucosa impedendone il prolasso.

E' una metodica semplice, può essere eseguita senza anestesia con l’ausilio di un anoscopio e di un apposito strumento per posizionare un anello elastico a livello di ogni gavocciolo.
Dopo aver messo l'elastico, c'è un po' di sanguinamento che può ripresentarsi dopo una decina di giorni a causa dell’ulcerazione prodotta dalla caduta dell’elastico. La ferita residua di solito guarisce in pochi giorni.

Questa tecnica ha indicazioni limitate soprattutto alla presenza di una malattia in fase iniziale a livello di uno o due gavoccioli emorroidari. Le complicanze di questa procedura sono il sanguinamento ed il dolore. [Fig. 7]

Terapia Chirurgica

Emorroidectomia

Gli interventi di emorroidectomia possono dividersi essenzialmente in 2 tecniche: aperta o di Milligan-Morgan e chiusa o di Ferguson [Fig. 8].  In entrambe le tecniche si esegue l’asportazione di cute e gavoccioli emorroidari insieme alla legatura delle arterie emorroidarie, ma mentre la tecnica chiusa prevede al termine della procedura la sutura per chiudere le ferite chirurgiche la tecnica aperta lascia delle ferite perianali aperte che guariranno in circa 3 settimane. 

Prolassectomia con Stapler

(Tecnica di Longo o Tecnica PPH, Mucoprolassectomia, Anopessi con stapler )

Questa tecnica si basa sulla teoria che vede il prolasso della mucosa rettale come elemento principale nello sviluppo della malattia emorroidaria. Infatti è sempre vero, l’assioma: “ le emorroidi non prolassano attraverso l'ano se non prolassa contemporaneamente la mucosa rettale”. Pertanto l’asportazione della mucosa rettale prolassata consente al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica e di esplicare la sua funzione. Questa tecnica prevede quindi l’asportazione tramite una suturatrice meccanica circolare (che contemporaneamente taglia e cuce il tessuto) di un anello di tessuto mucoso con il conseguente ripristino della corretta anatomia del canale anale. [Fig. 9-10]

L’intervento viene inoltre praticato all’interno dell’ampolla rettale in una zona relativamente poco sensibile e questo si traduce in un ridotto dolore post-operatorio.

Questa procedura proprio per il ridotto dolore post-operatorio e la veloce ripresa può essere eseguito in centri specializzati in regime di day-surgery cioè con dimissione nella stessa giornata dell’intervento.

I punti di titanio vengono espulsi dalla mucosa nel giro di 6 mesi dall’intervento senza alcun fastidio per il paziente. Le complicanze (sanguinamento, infezione della ferita, trombosi, etc.) sono rare e comuni anche agli altri interventi chirurgici. Per quanto riguarda le recidive di malattia emorroidaria dopo mucoprolassectomia, non vi sono in letteratura scientifica studi con periodi di sorveglianza molto lunghi, ma dai risultati preliminari sembra che il rischio di recidiva di prolasso dipende più da un’iniziale incompleta escissione piuttosto che da una recidiva vera e propria, in questi casi è quindi preferibile parlare di prolasso residuo piuttosto che di recidiva. Una corretta indicazione a questo tipo di intervento tende quindi a ridurre significativamente il rischio di recidiva.

L’intervento (eseguito in oltre 1.000.000 di casi nel mondo) è oggi un intervento ben validato dal punto di vista scientifico e non rappresenta più una metodica nuova da verificare.

(Per approfondire Vedi Prolassectomia con Stapler Tecnica Chirurgica e Video)

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