Dott. Francesco Saverio Mari
Dott. Francesco Saverio Mari

Trattamento delle patologie del Pavimento Pelvico

Le patologie del pavimento pelvico sono caratteristicamente legate ad una genesi multifattoriale e questo ha portato alla necessità dello sviluppo di apposite tecniche diagnostiche per riuscire ad identificare le varie alterazioni che sono alla base di una disfunzione del pavimento pelvico. Il trattamento di queste patologie è ancor di più condizionato dalla multifattorialità di questi disturbi e richiede sempre una scrupolosa individuazione delle alterazioni anatomiche e funzionali che sono alla base dei sintomi di ogni singolo paziente e solo allora è possibile progettare uno specifico piano terapeutico. Ogni paziente deve essere considerato nella sua unicità perchè alla base di un sintomo comune tra più persone vi sono spesso differenti alterazioni anatomiche e funzionali. Solo attraverso l'individuazione delle varie alterazioni è possibile progettare un piano terapeutico "su misura" per ogni singolo paziente. L'individuazione di uno specifico piano terapeutico per ogni singolo paziente, la cosiddetta "tailored therapy", è alla base di un efficace correzione delle patologie del pavimento pelvico. 

Elemento terapeutico fondamentale che dovrebbe sempre essere valutato come punto di inizio nella maggioranza dei casi è la riabilitazione del pavimento pelvico. Questa è una sorta di fisioterapia che prevede diverse tecniche riabilitative volte a migliorare il tono e la coordinazione dei vari muscoli che compongono il pavimento pelvico.

(Clicca qui per la pagina di approfondimento sulla riabilitazione del pavimento pelvico)

 

In virtù della variabilità delle alterazioni anatomiche alla base delle patologie del pavimento pelvico sono state ideate diverse tecniche chirurgiche volte a correggere una o più anomalie anatomiche. Non esiste una tecnica chirurgica migliore delle altre a priori e solo una corretta selezione della o delle tecniche chirurgiche più appropriate per il singolo caso consente di raggiungere risultati terapeutici ottimali.

 

Le varie terapie chirurgche per correggere un'alterazione del pavimento pelvico sono:

Chirurgia del Comparto Anteriore

COLPOPERINEOPLASTICA (COLPORRAFFIA) ANTERIORE

Questo tipo di intervento oggi in disuso e riservato a singoli casi particolari consiste nella riparazione del CISTOCELE mediante una incisione a livello della parete vaginale posteriore ed il riaccostamento del tessuto muscolare mediante punti di sutura od attraverso l’impianto di protesi.

Tale intervento porta al rafforzamento del setto vaginale anteriore che agisce da sostegno per la vescica. 

CISTOPESSI

 

Questo intervento consiste nella sospensione della parete posteriore della vescica mediante il posizionamento di una protesi ed è atto a correggere il colpocele e l’inginocchiamento dell’uretra cause del mancato svuotamento della vescica o del gocciolamento post-minzionale.

Esistono varie tecniche per il posizionamento ed il fissaggio della protesi.

 

TVT (Transvaginal tension-free Vaginal Tape) e TOT (Trans-Obturator-Tape)

Questi due interventi sono atti a correggere l’incontinenza urinaria da sforzo legata di solito alla perdita di sostegno dell’uretra da parte delle strutture del pavimento pelvico.

Le due procedure sono sostanzialmente simili e consistono nell'applicare una benderella di materiale sintetico sotto l'uretra per evitare che durante uno sforzo l'uretra scenda verso l'esterno e questo provochi la perdita di urina. La differenza tra le due tecniche è nel posizionamento della protesi che avviene tramite un incisione vaginale e attraverso altre due piccole incisioni sopra il pube se si esegue la TVT o all'interno delle cosce nella TOT.
Al termine dell'intervento viene lasciato un catetere vescicale e una piccola garza in vagina che vengono tolti generalmente entro le 24 ore.  

Chirurgia del Comparto Medio

ISTERECTOMIA

L’isterectomia consiste nell’asportazione completa dell’utero ed è indicata in quei casi in cui non è possibile o utile risollevare l’utero prolassato.

ISTEROPESSI E COLPOPESSI

L’isteropessi e la colpopessi sono due interventi atti a risollevare l’utero (isteropessi) o nelle donne isterectomizzate  la cupola vaginale (colpopessi). Il sollevamento può essere eseguito mediante la plicatura degli elementi di sostegno naturali dell’utero, i legamenti utero-sacrali (Fig. A), o mediante il posizionamento di protesi fissate su punti di sostegno rigidi come la fascia presacrale (Fig. B).

Questo tipo di interventi oltre che risollevare l’utero o la cupola vaginale tende a migliorare il sostegno di tutto il pavimento pelvico inducendone la risalita.

Una variante più moderna di questo intervento è la Sospensione degli organi pelvici prolassati (Pelvic Organs Prolapsed Suspenction, o POPS) intervento che si esegue mediante la tunnellizazione sottoperitoneale di una benda protesica che viene ancorata all'utero e fissata ai muscoli laterali dell’addome. Questo intervento si esegue per via laparoscopica e consente con un unico intervento di risolvere contemporaneamente gli scivolamenti verso il basso di tutti gli organi pelvici sollevando il comparto medio.

Chirugia del Comparto Posteriore

COLPOPERINEOPLASTICA (COLPORRAFFIA) POSTERIORE

Questo intervento è eseguito per correggere il rettocele e si esegue praticando un incisione a T sulla parete vaginale posteriore e rinforzando il setto retto vaginale. Il setto retto-vaginale solitamente viene rinforzato riaccostando tramite punti di sutura le fibre muscolari dell’elevatore dell’ano o inserendo una protesi meglio se in materiale biologico.

 

 

TRATTAMENTO DEL PROLASSO DEL RETTO

 

RESEZIONE TRANSANALE DEL RETTO O STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection)

L’intervento di STARR consiste in una resezione del retto a tutto spessore eseguita per via transanale mediante l’utilizzo di un apposite cucitrice meccanica.

La versione più moderna di questo tipo di intervento si esegue con una suturatrice denominata Contour Transtar che ha una forma a mezza luna e consente di asportare fino ad oltre 15 centimetri di retto.

Questo intervento tende ad eliminare il tessuto rettale prolassato e mira a correggere sia il rettocele che il prolasso rettale rappresentando oggi un ottima procedura per il trattamento della Sindrome da Defecazione Ostruita.

 

PROLASSECTOMIA CON STAPLER (Tecnica di Longo)

Questa tecnica si basa sulla teoria che vede il prolasso della mucosa rettale come elemento principale nello sviluppo della malattia emorroidaria. Infatti è sempre vero, l’assioma: “ le emorroidi non prolassano attraverso l'ano se non prolassa contemporaneamente la mucosa rettale”. Pertanto l’asportazione della mucosa rettale prolassata consente al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica e di esplicare la sua funzione. Questa tecnica prevede quindi l’asportazione tramite una suturatrice meccanica circolare (che contemporaneamente taglia e cuce il tessuto) di un anello di tessuto mucoso con il conseguente ripristino della corretta anatomia del canale anale.

TRATTAMENTO DEL PROLASSO COMPLETO DEL RETTO

Intervento di Frykman - Goldberg

Questa procedura prevede la resezione del sigma (solitamente ridondante nei pazienti con prolasso completo del retto) e la sospensione del retto sul sacro (rettopessi sacrale)

Intervento di Ripstein

Questo intervento consiste nel risollevamento del retto mediante l’utilizzo di una protesi a fionda che viene fissata sul sacro (rettopessi sacrale).

Intervento di Altemeier

Questo intervento prevede la resezione del segmento retto prolassato estroflettendolo all’esterno e creando un anastomosi manuale o meccanica subito al di sopra della linea pettinata.

(Questa procedura ha un elevato rischio di recidive ed è indicata soprattutto nei pazienti anziani e defedati)

Intervento di Delorme

Questa procedura prevede la resezione della mucosa del segmento di retto prolassato e la plicatura della parete muscolare.

(Questa procedura ha un elevato rischio di recidive ed è indicata soprattutto nei prolassi minori e nei pazienti anziani e defedati)

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