Ragade Anale
Le ragadi anali sono ulcerazioni lineari dermoipodermiche, queste “ferite” longitudinali sono localizzate principalmente nella regione posteriore del canale anale, ma talvolta possono presentarsi nel versante anteriore. Questo perché i due versanti corrispondono ai punti di minor estensibilità ed elasticità della cute anale. Molto rare e quasi sempre legate ad un trauma (come per esempio la divaricazione anale durante una procedura chirurgica) sono le ragadi duplici che si localizzano contemporaneamente sia sul versante anteriore che in quello posteriore. Le ragadi si presentano quindi come delle lacerazioni del canale anale che si approfondano dalla mucosa fino, nei casi più gravi, ad arrivare alle fibre del muscolo sfintere anale interno.
Cosa causa la formazione della ragade ?
Alla base della formazione di queste “ferite” vi è molto spesso l’eccessiva distensione del canale anale ed i trauma prodotto dal passaggio di feci di volume e consistenza aumentate come spesso accade nei soggetti stitici. Altre volte ripetute evacuazioni ed il passaggio di feci acide per la presenza di diarrea (in seguito ad infezioni intestinali, nei colitici ecc.) possono produrre un irritazione della mucosa e la successiva formazione della ragade. Più raramente è l’aumento del tono muscolare (contrazione), definito ipertono, dello sfintere anale interno porta alla formazione della ragade. L’ipertono è invece più frequentemente una conseguenza dell’irritazione delle fibre del muscolo sfintere anale interno e rappresenta il principale meccanismo di autoalimentazione della ragade e che porta alla sua cronicizzazione. La contrazione dello sfintere anale interno è infatti alla base della cronicizzazione della ragade perché sia attraverso un azione meccanica diretta che riducendo l’afflusso di sangue ai tessuti che devono rigenerarsi ne impedisce la guarigione. Inoltre la gravidanza e il parto, la sedentarietà, la malattia emorroidaria, l’eccessiva sudorazione, gli sforzi eccessivi, il trascorrere molte ore in piedi e un’alimentazione poco corretta, rappresentano fattori che possono scatenare o peggiorare la situazione.
Quali sono i sintomi della ragade anale ?
La sintomatologia è caratterizzata dalla presenza di dolore urente localizzato in regione anale (più frequentemente posteriormente) che origina od aumenta di intensità dopo la defecazione e che nelle forme croniche e più gravi può durare anche diverse ore alternando periodi di maggiore intensità a periodi di parziale benessere. Al dolore frequentemente si associa la perdita di sangue soprattutto dopo la defecazione.
Come si cura la ragade anale ?
Le ragadi anali in alcuni casi guariscono spontaneamente.
Nei restanti casi è necessaria una terapia che può essere rivolta alla risoluzione dell'ipertono (maggioranza dei casi) o al favorire la cicatrizzazione. Prima di iniziare una terapia è fondamentale eseguire una visita per verificare la presenza dell'ipertono e la profondità e posizione della ragade. Ad integrazione della visita è spesso fondamentale l'esecuzione di una manometria ano-rettale (esame che studia le pressioni del canale anale e del retto e quindi la funzionalità ed il tono dei muscoli sfinteri) per valutare efficacemente la presenza e l'entità dell'ipertono.
La valutazione dell'ipertono consente anche di indirizzare verso una terapia medica (ridotto ipertono) o direttamente verso un trattamento chirurgico (elevato ipertono).
La terapia medica è solitamente a base di pomate (alla nitroglicerina, ad azione calcio-antagonista) che svolgono un’azione rilassante a livello della muscolatura liscia (sfintere anale interno) e norme dietetico comportamentali atte a migliorare il numero e la consistenza delle evacuazioni. Il fallimento della terapia medica o il conforto diagnostico di una manometria anorettale possono portare alla indicazione di un trattamento chirurgico.
La terapia chirurgica è volta a ridurre il tono del muscolo sfintere anale interno. In passato l’intervento di scelta era la sfinterotomia laterale che attraverso una incisione delle fibre muscolari produceva una riduzione della forza contrattile del muscolo stesso e quindi dell’ ipertono. Per il non trascurabile rischio di ipocontinenza o peggio di incontinenza postoperatoria, oggi questo intervento andrebbe riservato a pochi casi particolari preferendo trattamenti meno invasivi. Nella nostra esperienza la dilatazione pneumatica dello sfintere anale interno mediante l’utilizzo di una specifica sonda (“palloncino”) produce gli stessi risultati terapeutici della sfinterotomia ma senza la necessità di sezionare fibre muscolari e quindi senza il rischio di ipo/incontinenza. Questa procedura, che prende il nome di Divulsione Anale Pneumatica Calibrata (DAPC), riduce a tal punto l’invasività chirurgica da poterla eseguire ambulatorialmente con una banale sedazione associata alla anestesia locale.
Le terapie alternative come l’utilizzo autonomo dei dilatatori anali ha mostrato una scarsa efficacia soprattutto per l’impossibilità di eseguire una corretta dilatazione a causa del forte dolore. Per quanto riguarda la terapia mediante iniezioni di botulino a livello dello sfintere anale interno, l’ipotesi è sicuramente valida ma mancano a tutt’oggi studi scientifici validi a supporto.
Nei casi di ragadi croniche spesso può essere necessario asportare il tessuto granulomatoso della ragade ed eseguire una Plastica con un Lembo Mucoso di Avanzamento (advancement flap).
Trattamento Mininvasivo della Ragade Anale
Divulsione Anale Pneumatico Calibrata (DAPC)
